[뉴스락] 한화손해보험에 실손보험청구를 한 보험가입자가 가입전 고지의무를 위반했다는 이유로 한화손보로부터 보험금 미지급과 일방적인 계약해지를 당했다는 주장이 나왔다.

26일 제보자 A(女)씨에 따르면, A씨는 지난 2019년3월 한화손해보험 ‘무배당 한화실손의료보험(갱신형) 상품’에 가입했다.

이후 A씨는 올해 2월 자궁근종제거 수술을 받았으며 한화손보에 치료비 약 1000만원에 대한 실손보험청구를 했다.

하지만 A씨는 지난 5월, 한화손보 측으로부터 A씨가 가입전 고지의무를 위반했다며 보험계약을 해지처리한다는 내용과 함께 보험금 또한 지급할 수 없다는 통보를 받았다.

한화손보 측이 A씨에게 보낸 안내장에 따르면, 한화손보는 A씨가 2015년 12월1부터 2019년 2월까지 산부인과에 총 6회 통원해 ‘자궁초음파상 다발성 자궁근종’을 진단받고 추적검사를 한 사실을 보험가입시 알리지 않은 점을 문제 삼았다.

A씨가 계약전 최근 3개월 이내 △질병확정진단 △질병의심소견 △치료 △입원 △수술 △투약 등의 의료행위를 받은 사실을 묻는 문항에 ‘아니오’라고 답해 ‘고지의무위반’이라는 설명이다.

한화손보 측은 해당 안내장에서 “상법 제651조에는 ‘고지의무 위반으로 인한 계약해지’ 조항이 있으며 보험약관 ‘계약전 알릴의무’ 및 ‘보험 계약의 해지’ 조항에는 청약서의 기재사항에 관해 사실대로 알리지 않은 경우 회사는 보험계약을 해지할 수 있다”며 “계약의 해지가 손해발생 후에 이뤄진 경우에도 그 손해를 보상해 드리지 않음을 규정하고 있다”고 말했다.

이어 “따라서, A씨가 상법 및 약관에 규정된 고지의무를 이행하지 않았으므로 계약은 해지처리 되며, 해당 청구건은 고지의무 위반사항과 인과관계 있는 질환(혹은 동일질환)으로 부득이 보험금이 부지급 된다”고 설명했다.

이에 A씨는 평소 자궁근종에 대해 별다른 치료없이 정기검진만을 해왔기에 고지의무위반이 아니라며 한화손보 측에 이의를 제기했지만 별다른 답변을 받을 수 없었다. 결국 A씨는 2019년 6월, B손해사정사에 해당 건을 위임했다.

A씨에게 해당 건을 위임받은 B손해사정사는 △고지의무에 관한 법률규정과 판례 △금감원조정례 등을 근거로 한화손보의 고지의무위반과 계약해지는 부당하다는 내용의 손해사정서를 한화손보 측에 제출했다.

해당 손해사정서에 따르면, B사는 A씨의 ‘자궁근종 진료가 계약전 알릴의무사항’에 해당하는지 여부에 대해 △특별한 증상없이 검사만 받아오며 치료, 투약, 수술 등의 의료행위는 없었던 점 △이러한 상태로 4년의 기간동안 평온하게 유지돼 온 점 △폐경이후 자연스럽게 소멸될 수 있다는 의사의 소견을 들은 점 △자궁근종은 중년여성의 50% 정도가 갖고 있을 정도로 흔하고 별 자각증상 없이도 평생 지낼 수 있다고 하는 점 등을 종합해 볼 때 ‘계약전 알릴의무’에 해당하는 ‘중요한 사항’이 아니라고 봄이 타당하다고 설명했다.

또한, B사는 A씨의 자궁근종 진료가 계약전 알릴의무사항에 해당하는 경우 ‘질문표상 불고지 또는 부실고지’ 해당여부에 대해서는 “이에 대한 사실조사를 병원 측에 해본 결과, A씨는 이 건으로 단순 검사를 받았을 뿐 치료, 입원, 수술 투약한 사실이 없었다”고 말했다.

B사는 “보험업감독규정시행세칙 제5-13조에 의한 표준사업방법서상 계약전 알릴의무를 보면 ‘질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말하는데 이 건으로 진단서 또는 소견서를 받은 사실이 없다”며 “질병확정진단은 진단서에 의한다고 약관에 명시하고 있고 의학적으로 사용되는 용어가 아니지만 질병의심소견과 혼용되는 실무상의 사정을 참작할 때 이 건으로 인한 진단서를 발급받은 사실이 없으므로 이에 해당하지 않는다고 판단된다”고 말했다.

이와 함께 B사는 ’고의 또는 중과실‘ 해당여부에 대해서도 판례를 예로 들며 A씨의 고지의무 위반에 대한 고의 또는 중과실이 없으므로 계약전 알릴의무를 위반했다고 볼 수 없다는 의견을 냈다.

B사는 “판례는 ‘보험계약에 있어 고지의무위반이 성립하기 위해서는 고지의무자에게 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하고, 고의란 고지해야할 사실을 알고 그 사실이 고지해야할 중요한 사실이라는 것을 알고 있는 것을 말한다’고 설명한다”며 “또 ‘중대한 과실이란 고지해야할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인해 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지해야할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다’고 돼 있다”고 말했다.

이어 “또한 ‘보험자가 고지의무위반을 이유로 보험계약을 해지하려면 보험 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 다하지 아니한 사실을 입증해야 한다’고 설명돼 있다”고 말했다.

B사는 “판례에서처럼 피보험자의 고지의무위반에 대한 고의 또는 중과실의 입증책임은 보험자에게 있다”며 “한화손보가 피보험자에게 보낸 보험계약해지 안내문에는 이 건은 계약전 알릴의무위반에 해당하고 이로 인해 계약을 해지한다는 내용만 있을 뿐 판례가 요구하는 피보험자의 고의 또는 중과실의 판단 사유 및 그 입증에 대한 언급이 전혀 없다”고 설명했다.

아울러 “A씨가 단순 검사만을 한 사실, 상기 기간동안 특별한 이상증상이 없었으며 상급병원으로의 진료권유, 치료나 수술, 약물처방, 진단서나 소견서 발급 등 어떠한 의료적 처치를 받은 경우가 없었던 것을 볼 때, A씨가 고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 이행하지 않았다고 보기는 어렵다고 판단된다”고 말했다.

B사의 손해사정사는 <뉴스락>과의 통화에서 “상법에 의하면 고의·중과실로 중요한 사항을 알리지 않은 것이 아닌 단순히 고지의무를 위반한 것으로는 계약해지를 진행할 수 없다”며 “보험사의 의견을 대부분 수용한다고 하더라도 결국 A씨의 고의 또는 중과실이 아니라고 판단됨에 따라 계약해지는 맞지 않다”고 설명했다.

한화손보 측은 B사가 제출한 손해사정서에 대해 “고지의무 위반으로 인한 해지에 대한 추가 재검토 요청건으로 판단돼 이는 손해사정부의 심사업무가 아닌 해당 영업지점의 계약관리 검토사항으로 확인돼 해당 내용 영업지점에 전달후 안내드릴 사항임을 전달 드린다”며 “A씨의 보험금 청구건 관련해 고지의무 위반 해지 관련해 계약자의 해당 영업지점에 재심사 후 안내받길 바란다”고 답했다.

A씨는 “한화손보가 이같은 손해사정사의 답변을 받았음에도 불구하고 아무런 답변을 하지 않은 채 해당계약 영업지점으로부터 안내를 받아보라는 안내장만 발송했다”며 “이는 보험사가 보험금을 지급하지 아니할 경우 손해사정사가 제출한 손해사정서에 대해 구체적인 사유와 근거를 제시하라는 보험업감독규정을 명백히 위반한 것”이라고 주장했다.

현행 보험업감독규정 제9-21조에는 ‘보험회사는 손해사정사가 제출한 손해사정서가 제2항제1호(손해사정서의 내용이 사실과 다르거나 자체적으로 조사·확인한 내용과 다른 것으로 판명된 때) 또는 제2호(손해사정서의 내용이 관련법규, 약관에 위반된 경우)에 해당돼 정정·보완이 필요한 경우에는 손해사정서 접수일로부터 10일이내에 구체적인 사유와 근거를 명시해 손해사정사 또는 보험금청구권자에게 서면으로 요청해야 한다’고 명시돼 있다.

결국 A씨는 한화손보 소비자보호팀에 재차 ‘보험금을 지급하거나 본인의 고지의무위반에 대한 구체적인 근거를 제시하라’고 호소했다.

A씨는 “한화손보 측은 이의를 제기했음에도 불구하고 접수가 됐다는 통보도 없이 2주간 아무런 연락도 받지 못했다”며 “한화손보 측의 부당함에 소송전도 불사할 것”이라고 말했다.