'4세대 실손보험' 7월 출시...받은 만큼 낸다
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'4세대 실손보험' 7월 출시...받은 만큼 낸다
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사진 금융위원회 제공 [뉴스락]

[뉴스락] 올해 7월 4세대 실손의료보험 상품이 출시된다.

19일 금융위원회는 오는 7월 4세대 실손의료보험 상품 출시를 앞두고 보험업 감독규정을 변경한다고 밝혔다.

기존 실손보험은 하나의 보험상품에서 급여와 비급여를 함께 보장하고 있어 가입자가 보험료 인상 요인을 명확히 인식하기 어려웠다.

이제는 급여는 ‘주계약’으로 비급여는 ‘특약’으로 분리해 운영한다.

향후 실손보험 가입자는 보험료 인상 요인을 명확하게 인식할 수 있어 합리적 의료이용에 기여할 것으로 기대된다.

또 현재 실손보험의 보장내용은 재가입 주기인 15년마다 변경이 가능해 빠르게 변화하는 의료기술, 진료행태 변화 등에 시의적절하게 대응하기 어려웠다.

예를 들어 백내장 치료 시 다초점 인공수정체 등 특정 비급여 항목의 보장이 과잉진료 및 수술 부작용 등으로 사회적 문제가 되는 경우가 있었다.

이제는 실손보험의 재가입 주기가 5년으로 단축돼 국민건강보험의 정책 방향과 의료환경 변화 등을 적절하게 반영할 수 있다.

실손보험에 새로운 보장이 추가될 경우, 기존 가입자도 5년마다 신속하게 동일한 보장을 받을 수 있다.

또한, 기존의 실손보험은 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되는 문제가 있었다.

금융위에 따르면 의료 이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받으며, 무사고자를 포함해 전체 가입자의 93.2%는 평균 보험금 62만원 미만을 지급받고 있다.

특히 비급여는 과잉진료, 과다 의료이용 등이 심각하고 가입자 간 의료이용 편차가 크게 나타나 보험료 부담에 대한 형평성 문제가 더욱 심각하다.

실제로 실손보험의 전체 지급 보험 중 비급여가 약 65%를 차지한다.

이를 보완하고자 비급여 부분에 대해 의료 이용량과 연계한 보험료 차등제가 도입된다.

다만, 지속적이고 충분한 치료가 필요한 ‘불가피한 의료 이용자’에 대해선 차등제 적용이 제외된다.

‘불가피한 의료 이용자’에는 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 노인장기요양보험법상 장기 요양 대상자 중 1~2등급 판정자에 해당한다. 이는 각각 전체 인구의 약 4%, 1.5%가량이다.

보험료 차등제가 적용되면 비급여에 대한 합리적 의료이용을 유도하고 가입자 간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대된다.

이와 함께 자기부담률 및 통원 최소 공제금액이 상향 조정된다.

기존 실손의료보험의 자기부담률은 과잉 의료 서비스 이용 억제 및 도덕적 해이 예방에 중요한 요소다.

하지만 현행 자기부담률 수준은 적정 의료이용 유도와 손해율의 안정적 관리 측면에서 여전히 미흡한 상황이다.

기존 10~20%였던 급여 항목의 자기부담률을 20%로, 20%였던 비급여는 30%로 상향된다.

통원 공제금액은 외래 1∼2만원, 처방 8천원에서 급여 1만원(단 상급·종합병원은 2만원), 비급여 3만원으로 오른다.

이 같은 내용을 반영한 4세대 실손보험 상품은 보험업감독규정 규정변경예고, 규제개혁위원회 규제심사 및 금융위 의결 등을 거쳐 올해 7월 출시될 예정이다.

금융위원회 관계자는 “새로운 실손보험의 보험료가 기존 대비 대폭 인하되고 가입자가 보다 합리적으로 의료 서비스를 이용할 것으로 기대된다”고 밝혔다.


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